一、基本情況

孵化器名稱

運營機構(gòu)名稱

統(tǒng)一社會信用代碼

注冊時間

運營時間

法人代表

注冊資金（萬元）

注冊地址

機構(gòu)性質(zhì)

事業(yè)單位□  國有企業(yè)□  民營企業(yè)□  其他□

類 型

專業(yè)￡ 綜合￡

負 責 人

職 務

聯(lián)系電話

聯(lián) 系 人

固定電話

手 機

郵 編

E-mail

通訊地址

總體概述：包括孵化器創(chuàng)辦目的，投資人與運營機構(gòu)資源優(yōu)勢，盈利模式、機構(gòu)設置、人員構(gòu)成、管理制度等

二、服務能力

1.孵化場地情況

可自主支配的孵化場地總面積（㎡）

其中

在孵企業(yè)場地面積（㎡）

公共服務場地面積（㎡）

自用面積（㎡）

其他面積（㎡）

在孵企業(yè)使用面積（含公共服務面積）占總面積比例

2.孵化企業(yè)情況

可自主支配場地內(nèi)

在孵企業(yè)數(shù)量（家）

累計畢業(yè)企業(yè)數(shù)量（家）

在孵企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)情況

擁有有效知識產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例 %。

在同一產(chǎn)業(yè)領域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)情況

（專業(yè)孵化器填寫）

在同一產(chǎn)業(yè)領域從事研發(fā)、生產(chǎn)的在孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)的比例 %。

3.投融資服務情況

孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元）

獲得投融資的在孵企業(yè)數(shù)

4.孵化服務隊伍情況

孵化器管理機構(gòu)人員總數(shù)

具有大專以上學歷的員工占職工總數(shù)的比例

 %

具備孵化器專業(yè)服務能力的專職人員占機構(gòu)總?cè)藬?shù)的比例

 %

創(chuàng)業(yè)導師數(shù)量

5. 孵化器為在孵企業(yè)提供的主要服務及公共服務平臺（專業(yè)孵化器提供專業(yè)技術(shù)服務平臺）情況介紹

6. 孵化器的特色服務情況介紹

三、服務績效

1. 孵化器培育高企、上市及掛牌企業(yè)情況

2.孵化器的成功孵化案例（重點介紹孵化器通過什么服務幫助企業(yè)解決了什么問題，不是簡單介紹企業(yè)的發(fā)展情況，至少提供3個案例）

3.孵化器在畢業(yè)企業(yè)跟蹤服務、投融資、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和績效評價等方面開展的工作

四、品牌建設

孵化器在品牌和文化建設等方面開展的工作情況

五、發(fā)展思路、目標及措施

孵化器下一步的發(fā)展思路、目標及措施

填報單位承諾：

本單位填報內(nèi)容屬實，若填報失實和違反規(guī)定，愿承擔全部責任。

單位負責人(簽章)  單位(簽章)

 年 月 日